Тромбэктомия из кости РХМДЛ

Острая ишемия конечности является неотложным состоянием, которое возникает в результате внезапного и резкого снижения поступления артериальной крови в конечность. В случае острой эмболии артерии не хватает времени для формирования коллатералей, поэтому развитие некробиотических изменений происходит очень быстро. Необратимый мышечный некроз в зависимости от типа течения ишемии может наступить через 4-6 часов (при эмболии) или через 12-24 часа (при тромбозе) после прекращения артериального кровотока в конечности. Потеря двигательной функции возникает через 6-8 часов после начала ишемии, если пациент обращается в более поздние сроки, это приводит к низкой вероятности спасения конечности.

Редкие научные публикации отмечают, что острая ишемия верхних конечностей составляет 1-3 случая на 100 000 в год. Учитывая небольшой временной интервал до возникновения необратимых изменений в тканях, необходимо быстро подтвердить диагноз и выполнить оперативное вмешательство для предотвращения потери конечности и других тяжелых осложнений: острой почечной и полиорганной недостаточности, фатального исхода.

Успешно справилась с такой редкой и сложной патологией команда врачей ООКБ. Необходимо отметить, что именно грамотный командный подход, владение рентгенэндоваскулярными и сосудистыми навыками, позволил добиться максимально эффективной результативности лечения пациента.

Пациент 68 лет поступил с клиникой тяжёлой острой ишемии левой кисти и пальцев. Болен 3 суток. Основные жалобы пациента – выраженные боли в кисти и пальцах, невозможность двигать пальцами (паралич кисти), отсутствие чувствительности в кисти. Прогрессивно развивался цианоз, похолодание всех пальцев с переходом на кисть, цианоз распространился на дистальную часть предплечья до локтевого сгиба. Накануне пациент обратился в ЦРБ, где не смотря на проведение комплексной консервативной терапии, ишемия руки прогрессировала, вызван сосудистый хирург, после чего пациент доставлен в ООКБ. Выполнено УЗИ артерий левой верхней конечности, по результатам которого сохранялась проходимость лучевой и локтевой артерий на предплечье, но в кисти кровоток отсутствовал – окклюзия обеих (глубокой и поверхностной) ладонных дуг и всех пальцевых артерий. В связи с большим сроком тромбоза артерий и тяжестью ишемии, пациенту грозила потеря конечности в виде ампутации на уровне дистальной трети предплечья. Усугубляло ситуацию состоявшееся поражение мельчайших артерий микроциркуляторного русла кисти и пальцев.

Общим консилиумом сосудистых и эндоваскулярных хирургов было принято решение о проведении экстренного эндоваскулярного вмешательства, несмотря на сроки развития тромбоза с целью спасения конечности и жизни пациента. Открытая непрямая тромбэктомия стандартным путем была неприменима, консервативное лечение показало свою неэффективность. Оперативное вмешательство проводилось под нейролептанальгезией анестезиологом Федорищевым М.В. Сосудистым хирургом Голицыным М.В. под ультразвуковым контролем был осуществлен нестандартный пункционный доступ через плечевую артерию в антеградном направлении. Благодаря достаточному опыту работы на сосудах малого калибра, рентгенэндоваскулярный хирург Ахмедов М.Ш. выполнил ангиографию и ряд успешных тромбэкстракция специальным микрокатетером под рентгенконтролем из обеих ладонных дуг и артерии пальцев. Имея большой опыт проведения селективного тромболизиса в ООКБ при венозной патологии, было принято решение продолжить лечение остаточного тромбоза с помощью эндоваскулярного катетеруправляемого атериального тромболизиса фибринолитическим препаратом. На следующие сутки отметили значительный регресс патологических симптомов: потепление кисти, снижение интенсивности цианоза, появление подвижности и чувствительности в пальцах. При контрольной ангиографии отмечается сохранение проходимости артериальных ладонных дуг, артерий пальцев, восстановление подвижности с сохранением слабости. Клинически пациент отметил значительное улучшение, функциональность левой кисти сохранена. Конечность удалось спасти. После восьмидневного пребывания в стационаре пациент выписан домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Рис.1 Вид левой кисти до проведения операции и селективного тромболизиса

Рис 2. Вид левой кисти на следующие сутки после операции

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

Рис 3. Ангиограмма при поступлении в операционную РХМДиЛ

Рис 4. Эндоваскулярная тромбэкстракция из ладонных артериальных дуг

Рис 5. Удаление тромбов из пальцевых артерий

Рис 6. Окончательный ангиографический результат